交通抵偿和谈书

时刻:2024-11-15 15:55:12 合同 我要投稿
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交通抵偿和谈书模板

  在糊口中,需要操作和谈的场所愈来愈多,和谈对双方的事务实施起到积极浸染。我敢必然,除夜部门人都对拟定和谈很是头疼的,下面是小编为巨匠清理的交通抵偿和谈书模板 ,接待浏览与保藏。

交通抵偿和谈书模板

交通抵偿和谈书模板 1

  甲方: xxx,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称甲方。

  乙方:xxx,男,身份证号码:_____ ,住址__________,以下简称乙方。

  甲乙双方在划1、自愿的根底上,本着公允合理,合理正当,以酬报本的原则,就_____年_____月_____日在_____地段发生的'道路交通工作,对交通工作所酿成的损害告竣抵偿和谈以下:

  1、甲方自愿一次性抵偿乙方各类法定人身损害抵偿项目总计人平易近币除夜写:_____ (小写:_____元)。

  2、乙方赞成上述抵偿金钱,乙方收到上述全数金钱后即抛却对甲方的其它一切权力,不再要求甲方进行任何形式的抵偿或承担其它任何责任。

  3、甲乙双方当事人应积极协助交警部门措置工作,保险公司理赔事项,不得彼此设置障碍。

  4、本和谈签字正当有用后,乙方保证没有其他权力人或短长关系人就此次交通工作再向甲方主张权力,若造成甲方其它损失踪踪,则由乙方承担全数责任。

  5、本和谈于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警除夜队的见证下双方签字后当即生效。

  6、本和谈一式三份,甲、乙双方和 xxx交警除夜队各持一份。

  甲方签字:

  乙方签字:

  交警部门:

  年 月 日

交通抵偿和谈书模板 2

  甲方:

  身份证号码:

  乙方:

  身份证号码:

  乙方驾驶藏_______车于20__年6月7日10时摆布经乃琼镇达扎寺旁与旦增强巴驾驶的摩托车发生碰撞,造成旦增强巴略微擦伤。

  此工作经双方当事人暗里协商,告竣以下和谈:

  1、乙方一次性抵偿给甲方医药费1500.00元(除夜写:壹仟伍佰元整)。

  2、此工作一次性措置终了,尔后是以工作激发的任何纠缠由各自承担,与对方或交警部门无关。

  3、此和谈一式三份,甲乙双方各执一份,交警部门存档一份,经甲乙双方签字后生效,望配合遵循。

  甲方签字:

  乙方签字:

  ___年___月___日

交通抵偿和谈书模板 3

  甲方:_________

  乙方:_________

  吴_________的监护人:_________

  乙方因甲方车辆等启事发生交通工作。为措置抵偿事宜,甲乙双方经和气、充实地协商,告竣了以下一次性抵偿及抵偿和谈:

  1、双方配合确认:

  甲方已垫付乙方住院支出188912.70元、零星支出11752.60元,预付护理费及营养费14000元。

  2、甲方赞成另行向乙方支出20万元人平易近币金钱:

  该金钱及前款所指垫付及预付的费用搜罗甲方依法应承担的全数费用(具体搜罗但不限于伤残抵偿金及精神损害抵偿金、医疗费、护理费、营养费、误工费、后续医治费和处事费、交通费等)。

  上述20万元金钱应于20____年12月31日前支出;乙方应出具响应的收条。

  3、甲方承诺:

  1、充实、实时实施本和谈划定的甲方义务;

  2、乙方打点保险理赔需要甲方供给的'文件,甲方应实时供给,以协助乙方打点保险理赔的相关手续。

  4、乙方承诺:

  1、乙方确认签定本和谈是其真实的.意思暗示。

  2、非论乙方伤残气象若何以及有任何改变,后续医治费、营养费等现实金额为若干良多若干好多,乙方均不再向甲方要求本和谈所指甲方义务外的其他任何抵偿或抵偿。

  3、甲方打点保险理赔需要乙方供给的文件,乙方应于20____年12月31日前供给,以协助甲方打点保险理赔的相关手续。

  5、未了

  双方实施终了本和谈项下义务后,双方再无事宜。

  6、生效

  本和谈自双方签字盖章之日起生效;本和谈一式两份,双方各执一份,各份具有齐截法令效力。

  甲方:_________

  乙方:_________

  监护人:_________

  签定日期:_____年_____月_____日

交通抵偿和谈书模板 4

  甲方:

  乙方:

  对 ___年___月___日发生的,经甲、乙双方充实协商一致告竣以下和谈:

  1、甲方抵偿给乙方各项损失踪踪总计_______ 元人平易近币(搜罗已支出的 _______元)。

  2、残剩 _______元是由医疗津贴金和甲方的抵偿金组成,在医疗津贴金的根底上由甲方补足。

  3、损失踪踪抵偿搜罗乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续医治费、精神损失踪踪费、残疾抵偿金等各项损失踪踪抵偿。

  4、本和谈所触及的.抵偿是一次性终结抵偿,甲方支出乙方费用后,尔后乙方不得以任何出处向甲方主张任何权力,甲方不再负有任何抵偿责任。

  5、本和谈签守时,双方均是在自愿的气象形象下签定的,不存在任何重除夜曲解或显示公允的气象形象,甲、乙双方不得以任何出处对和谈提出反悔。

  6、本和谈自双方当事人签字后生效。

  7、本和谈一式三份,甲、乙双方各执一份,交警一份。

  甲方(签字): _________乙方(签字):_________

  ___年___月___日 ___年___月___日

交通抵偿和谈书模板 5

  甲方(受害人):________

  乙方(驾驶人):________

  20__年__月__日晚,乙方驾驶_______车在_______县行驶时,将行人甲方致伤。工作发生后,乙方当即将甲方送往_____病院救治医治,经诊断伤势较轻,甲方提出协商解决并由乙方签定和谈,现甲方经住院不美观不美观不雅察看,已抉择于20__年__月__日康复出院。

  受伤人员认为自己伤情略微,双方当事人对工作事实与成因没有争议,遵循国家平易近事抵偿有关法令划定,甲乙双方自愿告竣以下抵偿和谈:

  1、乙方承担甲方住院时代的全数住院和医治费用。

  2、乙方承担甲方后续医治、劳务、精神损失踪踪费_______。

  3、本和谈各项抵偿费用总计(除夜写)_________(小写)_______。由乙标的方针甲方支出,甲方确认自乙方支出时起与本案再无任何关连,本案就此完结。

  4、双方均认可以上抵偿事项,甲方承诺不再提起任何与本案有关的诉讼和仲裁,往后甲方伤情和康复发生任何改变,乙方均不再承担负何法令责任。

  本和谈一式两份,甲乙双方各持一份,双方文本具有齐截法令效力。

  甲方签字:

  乙方签字:

  签约日期:20__年__月__日

交通抵偿和谈书模板 6

  甲方:_____姓名,性别_____,出生避世_____年_____月,平易近族_____,住址__________,联系编制_____

  乙方:_____姓名,性别_____,出生避世_____年_____月,平易近族_____,住址__________,联系编制_____

  甲乙双方因___年___月___日在______发生交通工作一事,就损害抵偿告竣和谈以下:

  1、甲方损失踪踪:车损305元、施救费200元、泊车资40元、交通费60元。

  乙方损失踪踪:医药费1173元、误工费75.39元(7天×10.77元)、护理费75.39元(7天×10.77元)、住院人烟津贴费42元(天天6元)、交通费60元。

  2、甲方一次性抵偿乙方1345元(已过付545元)整,其它责任双方互不究查。

  3、本和谈一式三份,甲乙双方各自一份,交警部门备案一份。本和谈经双方代表签字后生效。

  甲方:_____签字_____(身份证号)

  乙方:_____签字_____(身份证号)

  ____年___月_____日

  甲方:

  乙方:

  1、甲、乙双方就______年_____月_____日因乙方驾车发生交通工作将甲方致伤一事,在齐截自愿、协商一致的根底上,告竣以下调剂定见:

  2、因乙方驾车致甲方臀部之损伤,甲方经在北京市宣武病院医治,已康复出院。

  3、遵循最高人平易近法院《关于审理人身损害抵偿案件若干问题的注释》之划定,乙方应抵偿甲方各项损失踪踪医疗费、护理费、交通费、住院伙食津贴费、需要的营养费、残疾抵偿金、康复费、后续医治费等本次因乙方交通闯祸甲方酿成的一切经济损失踪踪总计壹仟圆人平易近币。

  4、乙方在本和谈签定之日起壹日内,一次性向甲方全数支出。

  5、甲方收到乙方的`上述人身损害抵偿费用后,不得以抵偿项目缺失踪踪、身体危险严重、后续医治发生其它并发症等等出处,向乙方继续索要抵偿或向人平易近法院提起诉讼索取抵偿。乙方不得以上述抵偿项目多、抵偿金额多等出处,向甲方索要抵偿费用。如一方背约,背约方要向守约方支出背约金壹萬圆。

  6、甲方鉴于乙方家眷在工作发生后能够积极给以抵偿,告竣了本调剂和谈。故对乙方可能承担的刑事责任给以谅解。

  7、为保证乙方交通闯祸案件的顺遂进行,甲方保证在公安机关、审查机关及法院审理过程中的需要,给以积极的撑持和配合。供给通信地址及联系电话。

  8、本和谈自签定之日起生效。本和谈一式两份,双方当事人各执一份。

  甲方(盖章):_______乙方(盖章):___________

  甲方代表签名:_______乙方代表签名:___________

  地址:_______________地址:___________

  电话:_______________电话:___________

  传真:_______________传真:___________

  日期:______年______月_____日日期:_______年_______月_______日

交通抵偿和谈书模板 7

  甲方:___

  乙方:___

  20__年5月7日17时00分,于__驾驶小客车(内乘王__、王_)由西向东行至北京市__区__与__国道交叉口西1.5千米处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成王__急救无效衰亡。现于__(甲方)与王__的六名近亲属(乙方)就王__衰亡抵偿事宜,本着划1、自愿、公允原则,经和气协商,告竣以下衰亡抵偿和谈书范本:

  1、甲方一次性支出给乙方六人衰亡抵偿金、被抚育人糊口费等总计贰拾贰万元(未搜罗丧葬费,丧葬费壹万五仟元已在本和谈签定前由梁__支出给了王__的哥哥王__)。

  2、甲方将上述贰拾贰万元于本和谈签定后___日内汇入乙方六人配合指定的银行帐号。帐号为:_________

  3、上述费用支出给乙方六人后,由乙方六人内部自行分拨、措置,其分拨、措置的''编制、后果与甲方无关。

  4、甲方实施汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何出处就王__衰亡一事向甲方要求其他任何费用。

  5、甲方实施汇款义务后,就此事措置即了却结,甲乙双方之间不再有任何权力、义务。往后是以事衍生的功能亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担负何责任。

  6、本和谈为双方划1、自愿协商之功能,是双方真实意思暗示,且公允、合理。

  7、本和谈内容甲乙双方共七人已全文浏览并理解无误,甲乙双方共七人除夜白本和谈所触及后果,甲乙双方对此和谈措置功能完全知足。

  8、本和谈为一次性终结措置和谈

  9、本和谈自甲乙双方共七人签字时生效。本和谈一式七份,甲乙双方每人各执一份。

  甲方: _________乙方:_________

  ___年___月___日

交通抵偿和谈书模板 8

  甲方:姓名: 性别:春秋: 户籍地址地: 此刻住址:

  乙方:姓名: 性别:春秋: 户籍地址地: 此刻住址:

  事务归纳综合:年 月日时分, 驾驶 车(派司号 )由行除夜公路 千米处处时,与前面正常行驶的车(派司号 )相撞,造成 就地衰亡。现 (甲方)与 (乙方)就 衰亡抵偿事宜,本着划1、自愿、公允原则,经和气协商,告竣以下和谈:

  1、甲方一次性支出给乙方衰亡抵偿金、丧葬费、交通费、误工费等总计人平易近币万元,除夜写 万元)。

  2、甲方将上述万元于本和谈签定后当日付给乙方万元,残剩的'万元于 年月日前一次性付给乙方。

  3、上述费用支出给乙方后,由乙方二人内部自行分拨、措置,其分拨、措置的编制、后果与甲方无关。

  4、甲方实施付款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何出处就衰亡一事向甲方要求其他任何费用。

  5、甲方实施二次(事实下场)付款义务后,就此事措置即了却结,甲乙双方之间不再有任何权力、义务。往后是以事衍生的功能亦由首先提出方自行承担,此外一方对此不再承担负何责任。

  6、本和谈为双方划1、自愿协商之功能,是双方真实意思暗示,且公允、合理的。

  7、本和谈内容甲乙双方均已全文浏览并理解无误,甲乙双方除夜白本和谈所触及后果,甲乙双方对此和谈措置功能完全知足。甲方有证人 在场,乙方有在场配合见证并都已对和谈内容暗见知足。

  8、本和谈为一次性终结措置和谈。

  9、本和谈自甲乙双方共七人签字时生效。本和谈一式七份,甲乙双方每人各执一份。

  甲 方: 代表:

  乙方: 代 表:

  年月日

交通抵偿和谈书模板 9

  甲 方: (受害人父亲)身份证号码:

  (受害人母亲)身份证号码:

  (受害人儿子)身份证号码:

  法定代办代办署理人: 身份证号码:

  (受害人妻子)身份证号码:

  乙 方: (驾驶人父亲)身份证号码:

  (驾驶人妻子)身份证号码:

  年 月 日 时 分许,***驾驶车商标为 的 车行驶至*******时发生交通工作,致 衰亡。甲、乙双方就抵偿事宜,经协商自愿告竣以下和谈:

  1、乙方自愿一次性抵偿甲方各类人身损害抵偿项目(搜罗丧葬费、衰亡抵偿金、被抚育人糊口费、精神损害安抚金、措置工作家眷误工费、交通费、住宿费等)总计 万元(小写: 元)整。

  2、甲方赞成领受上述抵偿金钱,并抛却对乙方的其他一切权力,不再要求乙方进行任何形式的抵偿或承担其他任何责任。若甲方及甲方的其他短长关系人再向乙方提任何要求,由甲方负责。

  3、本和谈签定后,为便当乙方进行保险理赔,甲、乙双方均赞成彼此配合就能力情的保险抵偿屎经由过程非诉或诉讼的编制解决(如供给衰亡证实、火葬证、户籍注销证实等)。经由过程诉讼编制解决的,若法院出具判决书或调剂书必定的抵偿数额与本和谈纷歧致,双方仍保证按本和谈商定的抵偿数额实施。相关办案费用由乙方承担。

  4、乙方于20xx年4月17日已向甲方 支出

  抵偿金 元,乙方应在本和谈生效之日起 日内向甲方支出抵偿金 元,残剩金钱 元于 日内全数付清。未付金钱采纳转帐编制转入 银行 帐号。抵偿金支出后由甲方自行进行内部门派,如发生分拨纠缠与乙方一概无关。

  5、甲方对乙方的背法步履暗示谅解,保证不再要求司法部门究查乙方的.任何行政、刑事责任,并保证在需要时配合乙标的方针司法机关等有关部门声名本和谈的气象,出具相关文件或证实。

  6、甲方保证不再要求乙方或乙方无邪车投保的保险公司抵偿本和谈以外的任何抵偿。因能力情车辆投保发生的保险赔付,由乙方进行理赔或索赔,保险赔付金钱全数归乙方所有。

  7、甲方应保证没有其他权力人就此工作再向乙方主张权力,若是以造成乙方损失踪踪由甲方抵偿;甲方保证其供给的资料真实有用,若因甲方供给的资料不真实而造成计较抵偿按照短处,乙方有权要求甲方退回多计较部门或作响应扣除;若本和谈被确认无效,甲方应将已收取的全数抵偿款返还于乙方,从头协商或由有权机关措置。

  8、甲、乙双方任何一方背反本和谈商定,背约方应向对方支出背约金壹拾伍万元。

  9、此工作双方一次性了却,别无其他任何纠葛。

  10、本和谈一式四份,自两方签字后生效,甲、乙双方各执一份,交警部门保留一份,保险公司一份,具有齐截法令效力。

  附:交警部门抵偿计较表

  甲方:(签章)

  乙方:(签章)

  见证人:(签章)

  年 月 日

  

交通抵偿和谈书模板 10

  抵偿人:

  被抵偿人:

  20____年5月10日,吕在公路上骑电动自行趁魅正常行驶的过程中,和孔驾驶的'蒙_________号货车相撞,导致吕受伤。__被撞伤后当即到内蒙古医学院隶属病院住院医治,住院30天后于20____年6月10日好转出院。经和林交警除夜队认定,在此次交通工作中双方负齐截责任。遵循呼市道路交通工作伤残评定委员会剖断结论,吕伤残等第被评定为七级和八级,综合抵偿指数为45%。据查,闯祸车辆蒙______号货车是超出超越资采办的,又雇佣孔负责驾驶。经双方进行协商一致,告竣以下抵偿和谈:

  1、由司机孔和车主高配合抵偿吕医疗费、残疾抵偿金、误工费、住院伙食津贴费、护理费、营养费、精神安抚金、二次手术费、被抚育人糊口费、剖断费、电动车修理费、交通费等总计(217538.30—16000元)÷2=100769.15元;

  2、以上金钱一次性支出,支出后双方均不得反悔,吕不得再究查司机和车主的任何责任,抛却对两抵偿人的诉权;

  3、双方再无其他争议。

  4、本和谈一式三份,双方各执一份,交有关部门备案一份。自签字之日起生效。

  抵偿人:(签名)_______ 被抵偿人:(签名)_________

  日期:

交通抵偿和谈书模板 11

  甲方(闯祸方):___________________

  乙方(受害方):___________________

  1、___年___月___日,甲方________驾驶车商标码为__________在______________路段向__________行使,与乙方___________发生接触。

  2、乙方受伤住院时代,甲方前期支出医治医药费、误工费、护理费、伙食津贴费、交通费、住宿费等总计_______元(除夜写:_____________________);后续医治费________元(除夜写:____________________)。

  3、以上费用赔付和结算自本和谈签定之日起即时结算付清。

  4、乙方需积极配合甲方打点保险赔付事宜,实时供给甲方所需要的交通工作认定书、医药费用发票等资料。

  5、本和谈实施终了后,甲乙双方的赔付责任即算终了,乙方不得再以任何出处对甲方提出增添赔付及其它要求。

  6、本交通工作和谈书范文一式三份,和谈甲方乙方各一份,______________交警队一份存档备查。

  甲方:_________乙方:_________

  日期 :_________日期:_________

交通抵偿和谈书模板 12

  甲方:________________________________________

  乙方:(以上均写明、姓名、性别、出生避世年月日、平易近族、职业、住址、电话)

  年 月 日 时 分,于xx驾驶小客车(内乘王XX、王x)由西向东行至

  ____________________市xx区xx与xx国道交叉口西_______________千米处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成__________xx急救无效衰亡。现XX(甲方)与XX(乙方)的_______________名近亲属(乙方)就XX衰亡抵偿事宜,本着划1、自愿、公允原则,经和气协商,告竣以下和谈:

  1、甲方一次性支出给乙方六人衰亡抵偿金、被抚育人糊口费等总计

  ____________________万元(未搜罗丧葬费,丧葬费壹万五仟元已在本和谈签定前由甲方XX支出给了乙方XX的.哥哥XX)。

  2、甲方将上述____________________万元于本和谈签定后 日内汇入乙方六人配合指定的银行帐号。帐号为:

  3、上述费用支出给乙方六人后,由乙方六人内部自行分拨、措置,其分拨、措置的编制、后果与甲方无关。

  4、甲方实施汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何出处就xx衰亡一事向甲方要求其他任何费用。

  5、甲方实施汇款义务后,就此事措置即了却结,甲乙双方之间不再有任何权力、义务。往后是以事衍生的功能亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担负何责任。

  6、本和谈为双方划1、自愿协商之功能,是双方真实意思暗示,且公允、合理。

  7、本和谈内容甲乙双方共七人已全文浏览并理解无误,甲乙双方共七人除夜白本和谈所触及后果,甲乙双方对此和谈措置功能完全知足。

  8、本和谈为一次性终结措置和谈,

  9、本和谈自甲乙双方共七人签字时生效。本和谈一式七份,甲乙双方每人各执一份。

  甲方: ____________________

  乙方:____________________

  ____________年________ 月 ________日

交通抵偿和谈书模板 13

  甲方:___________

  乙方:___________

  (以上均写明、姓名、性别、出生避世年月日、平易近族、职业、住址、电话)

  _____年_____月_____日_____时_____分,于____驾驶小客车(内乘__)由西向东行至

  ________市____区____与____国道交叉口西__________千米处时,车辆驶入路北侧与路树相撞,造成_______急救无效衰亡。现__(甲方)与__(乙方)的________名近亲属(乙方)就__衰亡抵偿事宜,本着划1、自愿、公允原则,经和气协商,告竣以下和谈:

  1、甲方一次性支出给乙方六人衰亡抵偿金、被抚育人糊口费等总计

  ____________万元(未搜罗丧葬费,丧葬费壹万五仟元已在本和谈签定前由甲方__支出给了乙方__的哥哥__)。

  2、甲方将上述____________万元于本和谈签定后_____日内汇入乙方六人配合指定的银行帐号。帐号为:

  3、上述费用支出给乙方六人后,由乙方六人内部自行分拨、措置,其分拨、措置的''编制、后果与甲方无关。

  4、甲方实施汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何出处就____衰亡一事向甲方要求其他任何费用。

  5、甲方实施汇款义务后,就此事措置即了却结,甲乙双方之间不再有任何权力、义务。往后是以事衍生的功能亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担负何责任。

  6、本和谈为双方划1、自愿协商之功能,是双方真实意思暗示,且公允、合理。

  7、本和谈内容甲乙双方共七人已全文浏览并理解无误,甲乙双方共七人除夜白本和谈所触及后果,甲乙双方对此和谈措置功能完全知足。

  8、本和谈为一次性终结措置和谈,9、本和谈自甲乙双方共七人签字时生效。本和谈一式七份,甲乙双方每人各执一份。

  甲方:______

  乙方:______

  _______年_____月_____日

交通抵偿和谈书模板 14

  甲方:___,男,__镇__村人。

  乙方:___,女,__镇__村人。

  20__年__月__日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在__镇__村把在路边行走的乙方撞伤,导致乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方当即将乙方送至__县病院紧迫救治。住院时代,甲方妻子一贯陪同赐顾帮衬。20__年_月__日,乙方治愈出院。双方和气协商,并经双方家眷赞成,无异议,就相关抵偿事宜和谈以下:

  1、乙方住院时代医疗等费用全数由甲方承担。

  2、出院后,甲方一次性付给乙方营养费____元,误工费__元,镶牙费__元,复查费__元,合计_____元。

  3、以上各项费用一次性付清后,甲方不再负任何责任。

  4、本和谈一式三份,双方各持一份,交警除夜队备案一份。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  ___年_月__日

交通抵偿和谈书模板 15

  抵偿人:___________,性别:_____,____岁,_____族,车主,现住__乡__村,身份证号码:___________

  被抵偿人:___________,性别:_____,______岁,____族,农民,现住__市____县__村,身份证号码:___________

  20__年__月__日,___________在公路上骑摩托趁魅正常行驶的过程中,因为___________骑着自行车看牛导致岔道,不谨严和___________驾驶的摩托车相撞,导致___________受伤。___________被撞伤后当即被___________送到___________病院住院医治,经搜检,是除夜腿骨处骨折受伤,住院__天后于20__年__月__日好转出院。

  经双方进行和气协商,告竣一致,自愿告竣以下抵偿交通工作和谈条目:

  1、由___________抵偿__各项医疗费(不包含前期住院已支出给___________的医疗费)、残疾抵偿金、误工费、住院伙食津贴费、护理费、营养费、二次手术费、精神安抚金、残疾辅助器具费、被抚育人糊口费、剖断费、自行车修理费、交通费等总计(总数额___________元—已支出的.医疗费__元)=此刻还需给付的金额___________元;

  2、以上金钱一次性支出,支出后双方均不得反悔,___________不得再究查___________的任何责任,抛却对抵偿人的诉权。

  3、双方再无其他争议。

  4、本交通工作和谈书一式两份,双方各执一份,自签字之日起生效。

  抵偿人:(签名)_____被抵偿人:(签名)_____

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