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医疗工作奉求书
假定被奉求人做出背反国家法令的任何权益，奉求人有权终止奉乞降谈。在此刻社会，我们在良多事务中都可能会用到奉求书，巨匠知道奉求书的名目吗？以下是小编汇集清理的医疗工作奉求书，接待巨匠借鉴与参考，但愿对巨匠有所辅佐。
医疗工作奉求书1
编号：xxxx
医疗机构名称：xxx
法定代表人：xxx
医疗机构地址：xxx
邮政编码：xxxx
机构代码：xxxx
剖断申请：
代办代办署理人姓名：xxx
与医疗机构关系：xx职业：xxxx职务：xxxx
性别：xxx身份证号：xxx联系电话：xxx
春秋：xxx通信地址：xxx
患者姓名：xxx病案号：xxx救治科室：xxx
奉求剖断事由(简要诊治经由，要求剖断出处)：xxxxxxxx
医疗机构：xxx(公章)
代办代办署理人签名：xxx
日期：x年x月x日
医疗工作奉求书2
奉求人姓名：xxx（受害人母亲），身份证号：5227328，地址：xxx，联系电话：xxx，邮编：xxx
受奉求人姓名：xxx，男，身份证号：xxx；地址：xxxx，联系电话：xxx，邮编：xxx
具体奉求事项、奉求规模：奉求人奉求上列受奉求人在路段发生交通工作衰亡一事由其代办代办署理权限为全权代办代办署理。
奉求人：xxx
受奉求人：xxx
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
医疗工作奉求书3
申请人：姓名:XXX，性别:XX，出生避世年月:X年X月，平易近族：X族，工作单元:XXXX，职业:XXXXX，住址:XXXXXXXXX，联系电话:XXXXXXX，医疗工作剖断奉求书。
被申请人：单元名称：XXXXXXX(要写全称)，地址:XXXXXX，联系电话:XXXXXXX。
法定代表人(负责人)：姓名:XXXXX，职务:XXXXXX。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠缠作医疗工作手艺剖断;
事实和出处
XXXX年X月X日，申请人到被申请人处救治，因……(写明事实经由及要求申请作医疗工作手艺剖断的出处。)
此致
XXXXX县(区)卫生局
申请人：XXXX
XXXX年XX月XX日
附：证据材料XXXXXX
医疗工作奉求书4
编号：____
医疗机构名称：___
法定代表人：___
医疗机构地址：___
邮政编码：____
机构代码：____
剖断申请：
代办代办署理人姓名：___
与医疗机构关系：__
职业：____
职务：____
性别：___
身份证号：___
联系电话：___
春秋：___
通信地址：___
患者姓名：___
病案号：___
救治科室：___
奉求剖断事由(简要诊治经由，要求剖断出处)：________
医疗机构：___(公章)
代办代办署理人签名：___
日期：_年_月_日
医疗工作奉求书5
1、 医疗工作剖断陈述书(搜罗患者姓名、春秋、住址、救治经由、剖断出处、签名、手印),向浙江省医学会提出申请(5份);
2、 患者及代办代办署理人身份证印件、代办代办署理人奉求书、死者户口本;
3、 门诊、住院病历及陈述单及复印件;
4、 剖断费4000元;
5、 患者方联系电话
本人作为________公司法定代表人，在此授权_____师长教师(姑娘)作为我公司正式正当的代办代办署理人，以我公司名义并代表我公司全权措置以下事宜：
医疗工作剖断奉求书
申请剖断人
患 者
情 况
姓 名
性别
年 龄
病案号
乙方赞成领受上述抵偿金钱，并抛却对甲方的其它一切权力，不再要求甲方进行任何形式的抵偿或承担其它任何责任。
单 位
联系电话
住 址
身份证号
记住：凡事预则立，不预则废。办任何工作都要讲究法度楷模的，而且必需严酷遵循，一环扣一环，来不得半点轻忽和漏失踪踪，否则必定会出过失踪的。
邮 编
救治科别
患 者
代办代办署理人
(一)夫妻双方协商一致将出资额部门或全数让渡给该股东的妃耦，过对折股东赞成、其他股东了了暗示抛却优先采办权的`，该股东的妃耦可以成为该公司股东;
姓 名
与患者关系
联系电话
单 位
证 件 号
医疗机构气象
名 称
法人代表
电 话
机构代码
地 址
邮 编
医疗机构
代办代办署理人
姓 名
与机构关系
联系电话
单 位
证 件 号
甲方抵偿给乙方一切后续医治费用计人平易近币20xx.00元，另人保财险公司抵偿给乙方各项费用6000.00元人平易近币，两项总计金额8000.00元人平易近币(捌仟元整人平易近币)。
就（患者） 与（医疗机构） 之间的医患
纠缠，经双方协商，配合要求奉求 医学会进行医疗工作手艺剖断。有关医
疗经由、争议要点、剖断要求、答辩材料等另附。
患方签字： 医疗机构：（盖章）
医方签字：
年 月 日 年 月 日
医疗工作奉求书6
编号：_________________________________
医疗机构名称：_________________________
法定代表人：___________________________
医疗机构地址：_________________________
邮政编码：_____________________________
机构代码：_____________________________
剖断申请：
代办代办署理人姓名：___________________________
与医疗机构关系：_______________职业：_____________________________职务：_____________________________
性别：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________
春秋：_________________________通信地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案号：___________________________救治科室：_________________________
奉求剖断事由(简要诊治经由，要求剖断出处)：___________________________________________________________
医疗机构：_________________________(公章)
代办代办署理人签名：_______________________
日期：________年________月________日
医疗工作奉求书7
xx省医学会：
你会受理的患者 与 病院的.医疗工作手艺剖断一案，遵循《中华人平易近共和国平易近事诉讼法》、《医疗工作措置条例》等有关法令、律例的划定， 奉求 (电话： )代办代办署理插手手艺剖断工作，特此授权。授权规模：代收各类手艺剖断材料、通知;有权抉择是不是定可与剖断有关病历资料;代为抽取插手剖断专家;出席剖断会，代收剖断陈述书。
奉求人：
法定代办代办署理人：
医疗工作奉求书8
申请人：
性别:__
出生避世年月:_年_月
平易近族：_族
工作单元:____
职业:_____
住址:_________
联系电话:_______
被申请人：
单元名称：_______(要写全称)
地址:______
联系电话:_______
法定代表人(负责人)姓名:_____
职务:______
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠缠作医疗工作手艺剖断;
事实和出处
____年_月_日，申请人到被申请人处救治，因……(写明事实经由及要求申请作医疗工作手艺剖断的出处。)
此致
_____县(区)卫生局
申请人：____
____年__月__日
医疗工作奉求书9
***司法剖断中心：
奉求人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份证号码：511023*********4.
奉求人：***病院，住*********，组织机构代码：*********。 奉求人***和奉求人***病院发生医患纠缠，为了了双方责任，医患双方配合奉求贵所对***病院为***进行诊疗的诊疗过程进行剖断，剖断内容为***病院对***的诊疗过程是不是存在错误;若有错误，该错误是不是与***的医治功能存在因果关系;若存在因果关系，该因果关系的'巨细及水平。
奉求人： 奉求人：
20xx年 月 日
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