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衰亡抵偿金和谈书
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衰亡抵偿金和谈书1
甲方:________________
乙方:受害人______之第一顺次继续人
______年_____月_____日_____时_____分许,xx船在_______市_______水域航行时不幸沉没,船员_________失踪踪踪,已下落不明达______天,至今找寻不到尸身,已无生还可能,经双方协商一致,都认为应按船员_________衰亡进行抵偿措置,现就相关的事项,自愿告竣和谈以下:
一 、甲方愿一次性抵偿给乙方丧葬费,衰亡抵偿金,被抚育人抚育费(和供养费),交通费,住宿费,精神安抚金等合计人平易近币___________元。
2、付款时刻及编制(含有关前提):___________________。
3、保险费事项:____________________________________。
4、工资事项:______________________________________。
5、向法院申请公布揭晓衰亡事项:_______________________。
6、搜索尸身事项:__________________________________.
7、资料的供给事项:________________________________。
本和谈书一式________份,双方各执一份,交有关部门若干份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人应以此为断,周全切实实施合同,不得再以任何出处纠缠。
甲方:________________
乙方:________________
______年_____月_____日
衰亡抵偿金和谈书2
甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_______________(患方)
甲乙双方遵循《医疗工作措置条例》之划定,经协商,在完全自愿的气象下告竣以下和谈:
1、患者根底气象:
姓名:_____春秋:_____性别:_____住院号:_____ 疾病诊断:_____ 医治功能:____________
2、 甲乙双方配合认定的`医疗工作等第:________.
3、 医疗工作启事:________。
4、 抵偿数额
1、医疗费:_____元;
2、误工费:_____ 元;
3、住院伙食津贴费: _____元;
4、丧葬费:_____ 元;
5、被抚育人糊口费:_____ 元;
6、精神损害安抚金:_____ 元;
7、患者衰亡插手丧葬勾当的患者的妃耦和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费: _____元(不超越2人) 合计:_____元
5、 抵偿款给付时刻:______年_____月_____日
6、 背约责任
7、 其他
1、 出院措置:_______________
2、 如为衰亡患者,尸身措置
3、 其他
8、 上述和谈经双方签字或盖章后生效。
甲方:_______________
乙方:_______________
日期:____年__月__日
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