意外工伤衰亡抵偿尺度和谈书

时刻：2022-09-10 10:19:45 和谈我要投稿

意外工伤衰亡抵偿尺度和谈书

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　　甲方：______________有限公司(用工企业名称)

　　法定代表人：_________________

　　奉求代办代办署理人：_________________

　　乙方：______________，系受害人_______________之__________(写明与受害人的关系)。

　　现乙方受受害人供养的全数亲属奉求(出格授权)措置_______________衰亡的相关善后事宜。居平易近身份证号码：_________________

　　甲方单位职工_______________，因工作启事于_____________年__________月__________日在厂区内(或其他起点)受伤，经急救无效衰亡。于_____________年__________月__________日生，供养亲属气象：

　　父亲：_________________姓名春秋________出生避世日期________职业________家庭住址________________

　　母亲：_________________姓名春秋________出生避世日期________职业________家庭住址________________

　　妻子：_________________姓名春秋________出生避世日期________职业________家庭住址________________

　　后世：_________________姓名春秋________出生避世日期________职业________家庭住址________________

　　为安妥措置_______________衰亡的善后事宜，按照《中华人平易近共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法令律例，现甲乙双方就抵偿，双方在齐截协商的根底上，自愿告竣以下和谈：

　　1、甲方抵偿乙方丧葬津贴金_______________元;

　　2、甲方一次性抵偿乙方供养亲属津贴金_______________元;

　　3、甲方一次性抵偿衰亡津贴金_______________元;

　　4、其他费用。在上述金钱根底上，甲方自愿另行抵偿乙方_______________元。

　　上述1、2、3、四项合计人平易近币_______________元;

　　4、付款编制和付款时刻;

　　5、乙方负责抵偿金钱在供养亲属间依法合理分拨，如由此激起争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　6、和谈签定后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　甲方：_________________(盖章)

　　奉求代办代办署理人：_________________

　　乙方：_________________

　　_____________年__________月__________日

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